高額療養費 医療費の自己負担が多額になった時

  重い病気にかかったり、長期入院して医療費がかさむと3割の自己負担でも大きな額になります。被保険者(本人)、被扶養者(家族)どちらでも、このような場合の負担を軽くするために、一定の額(自己負担限度額)を超えた場合、「高額療養費」の制度が適用されます。

 1人、1ヵ月、レセプト1件*につき自己負担上限額(下記参照)を超えた場合に支給されます。

治療費が高額になる場合は、『限度額適用認定証』の申請をすると、自己負担限度額を超えた分は、病院の窓口に支払わないで済みます。高額療養費の現物支給をご覧下さい。

*レセプト(1ヵ月間〔1日〜末日〕の医療費を診療科ごとにひとつにまとめた診療報酬明細書のこと)

自己負担限度額

※差額ベッド代、入院時食事負担額、その他保険外諸費用等は対象になりません

2015(平成27)年1月診療分〜

所得区分 月単位の自己負担の上限額
区分ア
標準報酬月額が83万円以上の方 
252,600円+
(医療費-842,000円)×1%
<4月目〜 140,100円>
区分イ
標準報酬月額が53万円〜79万円の方 
167,400円+
(医療費-558,000円)×1%
<4月目〜 93,000円>
区分ウ
標準報酬月額が28万円〜50万円の方 
80,100円+
(医療費-267,000円)×1%
<4月目〜 44,400円>
区分エ
標準報酬月額が26万円以下の方 
57,600円
<4月目〜 44,400円> 
区分オ
被保険者の方が市区町村民税非課税の場合
35,400円
<4月目〜 24,600円>

●70歳以上の被保険者、同条件の被扶養者の自己負担限度額(後期高齢者医療制度対象者を除く)

  個人ごと
外来のみ
世帯ごと
 外来・入院とも
平成29年7月まで 平成29年8月以降 平成29年7月まで 平成29年8月以降
現役並み
所得者
44,400円 57,600円 80,100円+(医療費−267,000円)×1% 変更なし
一般所得者 12,000円 14,000円
(年間144,000円上限)
44,400円 57,600円
(多数回該当44,400円上限)
低所得者 8,000円 変更なし 住民税非課税世帯
24,600円
変更なし
一定基準に満たない方
15,000円
法定給付

病気やケガなどでお医者さんにかかった時、窓口で支払った自己負担額が所定の金額(自己負担限度額)を超えた場合、法律により超過分が現金で支給されます。

付加給付

健保組合独自の給付として健保組合が定める所定の額を超える分について、法定給付額との差額分が支給されます。
東武流通健保では現在2万5千円を超える分について千円単位で支給しています。

高額療養費の支給要件
  1. 暦上の同一月内の診療(治療)であること
    (例)9月から10月にかけて入院(通院)した時、9月分と10月分はそれぞれ単独に取り扱います。

  2. 同一病院であること
    (例)A総合病院の内科と歯科とB外科病院にかかった時、内科と歯科とB外科病院のそれぞれ単独に取り扱います。同一の病院でも、医科と歯科は別々に取り扱います。

  3. 入院と通院は合算されない
    退院後に予後治療のために通院した時など、同一病院(診療科)であっても入院分と通院分はそれぞれ単独に取り扱います。

  4. 保険診療分であること
    入院時の食事代や差額ベッド代は対象外です。

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法定給付(自己負担限度額と法定給付支給例)

支給要件を満たした時の同一月内の支払額が以下の自己負担限度額を超えた時、超えた額について高額療養費(家族高額療養費)が支給されます。

1.標準報酬月額が28万円以上50万円以下の方の算定式

自己負担限度額 80,100円+{(総医療費=自己負担額×10/3)−267,000円}×1%

 たとえば自己負担額が15万円の時

  ○総医療費 50万円=15万円×10/3
  ○自己負担限度額 82,430円=80,100円+(500,000円−267,000円)×0.01
  ○高額療養費支給額 67,570円=自己負担額150,000円−82,430円

2.標準報酬月額が53万円以上79万円以下の方の算定式

自己負担限度額 167,400円+{(総医療費=自己負担額×10/3)−558,000円}×1%

 たとえば自己負担額が45万円の時

  ○総医療費 150万円=45万円×10/3
  ○自己負担限度額 176,820円=167,400円+(1,500,000円−558,000円)×0.01
  ○高額療養費支給額 273,180円=自己負担額450,000円−176,820円

3.総医療費

  ○総医療費 自己負担30%+健保支払70%=合計100%

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東武流通健保の高額療養費付加給付制度
   被保険者対象を一部負担還元金、被扶養者対象を家族療養付加金と称します。

高額療養費の支給要件を満たした時の自己負担額が2万5千円を超えた時に支給します。 ただし、法定給付額を差引し、かつ千円未満は切り捨てになります。

法定給付算定式1の事例場合

付加給付支給額 57,000円(千円未満切り捨て)
         57,430円=(15万円−25,000円)−67,570円(法定給付)

付加給付と法定給付の合計額 124,570円=57,000円(付加)+67,570円(法定)

法定給付算定式2の事例の場合

付加給付支給額 151,000円(千円未満切り捨て)
         151,000円=(45万円−25,000円)−273,180円

付加給付と法定給付の合計額 424,180円=151,000円(付加)+273,180円(法定)

合算高額療養費

 同一世帯で1ヵ月に2人以上の負担額がそれぞれ21,000円以上になり、これらを合わせて自己負担限度額を超えたときに合算高額療養費を支給。また同一人が同一月に2つ以上の医療機関にかかりそれぞれ21,000円以上の負担額となり、自己負担限度額を超えた場合も合算高額療養費が支給されます。

※被扶養者になっている家族の中に、70歳以上の方と70歳未満の方がいる場合、70歳以上の方の自己負担と70歳未満の方(負担額が21,000円を超えている場合のみ)と合算して支給されます。

●70歳以上の被保険者(後期高齢者医療制度の対象者を除く)と同条件の被扶養者の場合は、世帯ごとの限度額となります。

東武流通健保の付加給付

【合算高額療養付加金】自己負担額が25,000円を超えた時、超過分を千円未満を切り捨てて支給します。(ただし高額療養費分は控除します)

高額療養費が多数月発生した世帯への負担軽減措置

同一世帯で高額療養費が1年間(直近12ヵ月)に4回以上発生した場合、4回目から自己負担限度額が下記のように引き下げられます。

70歳未満
  月単位の上限額
標準報酬月額83万円以上 140,100円
標準報酬月額53万円〜79万円 93,000円
標準報酬月額28万円〜50万円 44,400円
標準報酬月額26万円以下 44,400円
低所得者(住民税非課税) 24,600円

●70歳以上の被保険者(後期高齢者医療制度の対象者を除く)と同条件の被扶養者の場合で、現役並み所得者の世帯は44,400円(自己負担限度額)になります。

 
手続き 手続きは不要です。医療機関からのレセプト(診療報酬明細書)を健康保険組合が計算し、自動支払いいたします。
被保険者(被扶養者)が受けられる給付を参照

長期高額特定疾病患者の負担軽減措置 人工透析患者と血友病患者の場合

 血友病、血液凝固因子製剤によるHIV感染者、または人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期療養患者については、自己負担限度額が10,000円/月になります。

※人工透析を必要とする慢性腎不全については、標準報酬月額が53万以上の方の、自己負担限度額は20,000円/月となります。(70歳未満に限る)
*血液製剤に起因するHIV感染者は公費負担があり、事実上自己負担はありません。

(1)高額療養費の現物支給(限度額適用認定証)手続きが必要です

 入院時又は外来の際、『限度額適用認定証』を病院に提出すると、病院に支払う負担額が一定の限度額を超えた場合、その超えた分は支払わないで済みます。
ただし、差額ベッド代や食事代、その他健康保険適用外の費用は対象外となります。

 また、70歳以上の方は、お手元にある『高齢受給者証』が『限度額認定証』の代わりになります。

手続き方法

  • 会社の健康保険担当部署、または健康保険組合に連絡して『健康保険限度額適用認定申請書』をお受け取り下さい。
  • 必要事項をご記入のうえ、会社の担当窓口又は、健康保険組合にご提出下さい。
  • 健保組合から『限度額適用認定証』をお渡しいたします。
  • 病院の窓口に『限度額適用認定証』をご提出下さい。

※詳しくは、健保組合までお問合せ下さい。

入院時食事療養費差額ベッド代などの保険外費用は含みません。

(2)高額療養費貸付制度手続きが必要です

 医療費が自己負担限度額を超えることが見込まれる時、健保組合に申請することで、高額療養費見込額の8割を上限額として貸付けを受けることができます。

 病院窓口では病院からの請求額をそのまま支払っていただきます。

 貸付金は後日給付される高額療養費で清算しますので高額療養費の実受取額はその差額になります。(付加給付は支給されます)

(3)高額医療・高額介護合算制度手続きが必要です

 健康保険と介護サービスの両方のサービスを受けたとき、自己負担額が著しく高額になる場合、負担額が軽減されることとなりました。
 健康保険と介護保険のそれぞれの自己負担を合算した額が年額での上限を超えた額になる場合、申請により返還されます。
 限度額については、年額56万円を基本とし、所得区分ごとの自己負担限度額を踏まえてきめ細かく設定されます。

 
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