高額療養費　医療費の自己負担が多額になった時

病気やケガなどでお医者さんにかかった時、窓口で支払った自己負担額が所定の金額（自己負担限度額）を超えた場合、法律により超過分が現金で支給されます。

健保組合独自の給付として健保組合が定める所定の額を超える分について、法定給付額との差額分が支給されます。
東武流通健保では現在２万５千円を超える分について千円単位で支給しています。

1. 暦上の同一月内の診療（治療）であること
   （例）9月から10月にかけて入院（通院）した時、9月分と10月分はそれぞれ単独に取り扱います。
   
   
2. 同一病院であること
   （例）Ａ総合病院の内科と歯科とＢ外科病院にかかった時、内科と歯科とＢ外科病院のそれぞれ単独に取り扱います。同一の病院でも、医科と歯科は別々に取り扱います。
   
   
3. 入院と通院は合算されない
   退院後に予後治療のために通院した時など、同一病院（診療科）であっても入院分と通院分はそれぞれ単独に取り扱います。
   
   
4. 保険診療分であること
   入院時の食事代や差額ベッド代は対象外です。

支給要件を満たした時の同一月内の支払額が以下の自己負担限度額を超えた時、超えた額について高額療養費（家族高額療養費）が支給されます。

1.標準報酬月額が２８万円以上５０万円以下の方の算定式

自己負担限度額　80,100円＋{（総医療費＝自己負担額×10/3）−267,000円}×1％

　たとえば自己負担額が15万円の時

　　○総医療費　50万円＝15万円×10/3
　　○自己負担限度額　82,430円＝80,100円＋（500,000円−267,000円）×0.01
　　○高額療養費支給額　67,570円＝自己負担額150,000円−82,430円

2.標準報酬月額が５３万円以上７９万円以下の方の算定式

自己負担限度額　167,400円＋{（総医療費＝自己負担額×10/3）−558,000円}×1％

　たとえば自己負担額が45万円の時

　　○総医療費　150万円＝45万円×10/3
　　○自己負担限度額　176,820円＝167,400円＋（1,500,000円−558,000円）×0.01
　　○高額療養費支給額　273,180円＝自己負担額450,000円−176,820円

3.総医療費

　　○総医療費　自己負担30％＋健保支払70％＝合計100％

高額療養費の支給要件を満たした時の自己負担額が2万5千円を超えた時に支給します。 ただし、法定給付額を差引し、かつ千円未満は切り捨てになります。

法定給付算定式１の事例場合

付加給付支給額　57,000円（千円未満切り捨て）
　　　　　　　 　57,430円＝（15万円−25,000円）−67,570円（法定給付）

付加給付と法定給付の合計額　124,570円＝57,000円（付加）＋67,570円（法定）

法定給付算定式２の事例の場合

付加給付支給額　151,000円（千円未満切り捨て）
　　　　　　　 　151,000円＝（45万円−25,000円）−273,180円

付加給付と法定給付の合計額　424,180円＝151,000円（付加）＋273,180円（法定）

　同一世帯で1ヵ月に2人以上の負担額がそれぞれ21,000円以上になり、これらを合わせて自己負担限度額を超えたときに合算高額療養費を支給。また同一人が同一月に2つ以上の医療機関にかかりそれぞれ21,000円以上の負担額となり、自己負担限度額を超えた場合も合算高額療養費が支給されます。

※被扶養者になっている家族の中に、70歳以上の方と70歳未満の方がいる場合、70歳以上の方の自己負担と70歳未満の方（負担額が21,000円を超えている場合のみ）と合算して支給されます。

●70歳以上の被保険者（後期高齢者医療制度の対象者を除く）と同条件の被扶養者の場合は、世帯ごとの限度額となります。

東武流通健保の付加給付

【合算高額療養付加金】自己負担額が25,000円を超えた時、超過分を千円未満を切り捨てて支給します。（ただし高額療養費分は控除します）

高額療養費が多数月発生した世帯への負担軽減措置

同一世帯で高額療養費が1年間（直近12ヵ月）に4回以上発生した場合、4回目から自己負担限度額が下記のように引き下げられます。

（1）高額療養費の現物支給（限度額適用認定証）

　入院時又は外来の際、『限度額適用認定証』を病院に提出すると、病院に支払う負担額が一定限度額を超えた場合、その超えた分は支払わないで済みます。

　ただし、差額ベッド代や食事代、その他健康保険適用外の費用は対象外となります。

　また、70歳以上の方は、お手元にある『高齢受給者証』が『限度額適用認定証』の代わりになります。ただし、所得区分が現役並みで標準報酬月額が28万円〜79万円の方は『限度額適用認定証』を提出する必要があります。（平成30年8月より）

手続き方法

• 会社の健康保険担当部署、または健康保険組合に連絡して『健康保険限度額適用認定申請書』をお受け取り下さい。この欄の「申請書」ボタンからも印刷できます。
• 必要事項をご記入のうえ、会社の担当窓口又は、健康保険組合にご提出下さい。
• 健保組合から『限度額適用認定証』をお渡しいたします。
• 病院の窓口に『限度額適用認定証』をご提出下さい。
• 電子メールでの受付は行っておりません。

※詳しくは、健保組合までお問合せ下さい。

※入院時食事療養費、差額ベッド代などの保険外費用は含みません。

（2）高額療養費貸付制度

　医療費が自己負担限度額を超えることが見込まれる時、健保組合に申請することで、高額療養費見込額の８割を上限額として貸付けを受けることができます。

　病院窓口では病院からの請求額をそのまま支払っていただきます。

　貸付金は後日給付される高額療養費で清算しますので高額療養費の実受取額はその差額になります。（付加給付は支給されます）

（3）高額医療・高額介護合算制度

　健康保険と介護サービスの両方のサービスを受けたとき、自己負担額が著しく高額になる場合、負担額が軽減されることとなりました。
　健康保険と介護保険のそれぞれの自己負担を合算した額が年額での上限を超えた額になる場合、申請により返還されます。
　限度額については、年額56万円を基本とし、所得区分ごとの自己負担限度額を踏まえてきめ細かく設定されます。

（4）長期高額特定疾病患者の負担軽減措置　人工透析患者と血友病患者の場合

　血友病、血液凝固因子製剤によるHIV感染者、または人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期療養患者については、自己負担限度額が10,000円／月になります。

※人工透析を必要とする慢性腎不全については、標準報酬月額が５３万以上の方の、自己負担限度額は20,000円／月となります。（７０歳未満に限る）
＊血液製剤に起因するHIV感染者は公費負担があり、事実上自己負担はありません。

手続き方法

• 健康保険組合に連絡して『特定疾病療養受療証交付申請書』をお受け取り下さい。
• 必要事項を記入・押印して下さい。
• 医師の方に「医師の意見欄」の記入・押印を行っていただいて下さい。
• 健康保険組合にご提出下さい。『健康保険特定疾病療養受療証』を発行してお渡しいたします。
• 医療機関に『健康保険特定疾病療養受療証』を保険証と併せてご提出下さい。